Prawnik wyjaśnia: Dokumentacja medyczna a roszczenia pacjentów

 

 

Roszczenie pacjenta w prawie cywilnym rozumiane jest jako uprawnienie do żądania od oznaczonej osoby zachowania się w określony sposób. 

 

W praktyce roszczenie w sprawach medycznych najczęściej przybiera formę żądania wypłacenia odszkodowania w określonej kwocie w związku ze zdarzeniem prawnym (czynem niedozwolonym), do którego doszło pomiędzy pacjentem (jego rodziną) a placówką medyczną (lekarzem). 

 

 

 

 

Jeżeli roszczenie ma znamiona naruszenia przepisów prawnych odpowiednie postępowanie może być prowadzone przez organy administracji publicznej, które będą oceniać, czy doszło do naruszenia właściwych przepisów (np. organ rejestrowy, Rzecznik Praw Pacjenta). 

 

Dodatkowo, w przypadku, gdy poszkodowany zarzuca placówce medycznej (lekarzowi) popełnienie przestępstwa karnego, odpowiednie czynności mogą być prowadzone w ramach postępowania karnego. 

 

 

 

 

W każdym z wymienionych powyżej postępowań: karnym, cywilnym, administracyjnym, dokumentacja medyczna będzie stanowiła istotny, o ile nie podstawowy dowód w sprawie. Jej zawartość może zarówno pomóc lekarzowi w roszczeniu jak i dać dowody pozwalające na uznanie go za winnego. W trakcie lat praktyki nauczyłem się odróżniać dokumentację medyczną na tą: przed i po roszczeniu. O ile przed wystąpieniem jakiegokolwiek roszczenia, personel medyczny (właściciele placówki medycznej) nie widzą potrzeby odpowiedniego wdrożenia dokumentacji, zadbania o zgody na leczenie, weryfikacji prowadzenia dokumentacji przez personel, o tyle, po roszczeniu (nie musi być ono skuteczne) spojrzenie na dokumentację zmienia się o „180 stopni”. 

 

 

 

Najczęściej pojawiające się roszczenia, nieprawidłowości w zakresie prowadzonej dokumentacji medycznej to: 

 

• w zakresie postępowania administracyjnego – błędne oznaczenie placówki, pacjenta; brak chronologii; brak oświadczeń pacjenta; brak opisu udzielonych świadczeń; brak numeracji stron; 

• w postępowaniu cywilnym – błędna lub brak zgody na leczenie; czytelność dokumentacji; brak informacji na temat personelu udzielającego świadczeń; brak potwierdzenie wykonania zlecenia. 

• w postępowaniu karnym – błędna lub brak zgody na leczenie; czytelność dokumentacji; brak informacji na temat personelu udzielającego świadczeń; brak potwierdzenie wykonania zlecenia; 

 

 

 

 

Prowadzenie dokumentacji medycznej w formie elektronicznej umożliwia usunięcie najczęstszych błędów w zakresie prowadzenia dokumentacji medycznej takie jak: błędne oznaczenie pacjenta, braki w zakresie oświadczeń, zgody na leczenie, dokumentów dołączanych do dokumentacji medycznej, monitorowania przebiegu leczenia pacjenta, przepisywanych leków… Dokumentacja medyczna prowadzona w formie elektronicznej, co do zasady jest też bardziej czytelna, zarówno dla pacjenta jak i innego personelu medycznego, któremu może być ona udostępniona – co pozwala zminimalizować ryzyko błędnego jej odczytania, zinterpretowania. 

 

Warto też podkreślić, że dokumentacja medyczna, która jest prowadzona w formie elektronicznej pozwala wskazać, czy i w jakim zakresie dokumentacja była modyfikowana (w związku z wpłynięciem roszczenia), co jest istotne w przypadku zarzutu fałszowania dokumentacji medycznej, który może być postawiony personelowi medycznemu. 

 

 

 

 

Najważniejsze, aby program, który wykorzystujemy do prowadzenia dokumentacji medycznej został poprawnie skonfigurowany przez personel placówek medycznych. Dostawca oprogramowania przekazuje z jednej strony produkt gotowy do działania, z drugiej jednak, musi on być indywidualnie spersonalizowany przez każdą placówkę medyczną zarówno względem jej możliwości, potrzeb, rodzaju udzielanych świadczeń zdrowotnych, posiadanych dokumentów (np. treści oświadczeń, zgód na leczenia, obiegu dokumentacji medycznej). 

 

________________________________________________________

Opinię przygotował mec. Maciej Gibiński.

 

Dr n. praw. Adwokat Maciej Gibiński specjalizuje się w zakresie prawnych aspektów zawodu lekarza, prawa i odpowiedzialności personelu medycznego oraz prawa pacjenta. Od 2008 prowadzi kursy z zakresu prawa medycznego, również na zlecenie PTO, brał udział w wielu konferencjach i zjazdach naukowych, od 2013 wykłada na Wydziale Zdrowia i Nauk Medycznych Krakowskiej Akademii im. Andrzeja Frycza Modrzewskiego. Autor i współautor książek: „Dokumentacja medyczna w praktyce lekarza dentysty”, „Dokumentacja medyczna w praktyce pielęgniarki i położnej”, „Dokumentowanie terapii logopedycznej”, „Kontrola i nadzór w gabinecie medycznym”, „Prawa Lekarza”.