Udostępnij

Errare Humanum Est: Dlaczego rzetelna dokumentacja medyczna ma znaczenie?

rzetelna dokumentacja medyczna zabezpiecza placówkę przed wypłatą odszkodowań

Rażący brak rzetelności w prowadzeniu przez personel pielęgniarski dokumentacji medycznej w Szpitalu X spowodował, że sprawa z wniosku pacjentki rozpatrywana przed Wojewódzką Komisją do spraw Orzekania o Zdarzeniach Medycznych została rozstrzygnięta na niekorzyść Szpitala.

Ryzyko powikłań – niedokrwienie lewej nogi

 
W ocenie Komisji istniały przesłanki do stwierdzenia, że Szpital nie podjął wszystkich czynności wymaganych przepisami prawa oraz wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej, a tym samym nie dołożył należytej staranności w celu zmniejszenia u pacjentki ryzyka powikłań związanych z wykonaną operacją narażając ją na dodatkowe zabiegi medyczne oraz długotrwałe leczenie. W rezultacie zaniechania Szpitala doprowadziły do rozstroju zdrowia pacjentki polegającego na ostrym niedokrwieniu kończyny dolnej lewej i konieczności poddania się kolejnym zabiegom.
 
Pacjentka została przyjęta w trybie planowym do oddziału chirurgii urazowo-ortopedycznej w celu wykonania zabiegu operacyjnego – alloplastyki stawu biodrowego lewego z powodu zmian zwyrodnieniowych. W badaniu lekarskim przy przyjęciu stwierdzono u pacjentki ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej, które oceniono na 9 punktów wg skali „Capriniego”, co oznacza, że ww. ryzyko było maksymalne. W planie leczenia wskazana została profilaktyka przeciwbólowa oraz przeciwzakrzepowa. 
 

Lek przeciwzakrzepowy podany zbyt późno

 
Niedługo po wybudzeniu pacjentki po zabiegu pojawiły się pierwsze niepokojące objawy bólowe. Lekarz dyżurny zbadał pacjentkę, stwierdzono wówczas zaburzenie ciepłoty kończyny. Następnie został wykonany pomiar tętna na tętnicach i wtedy odnotowano znaczne obniżenie lub zanik tętna. Lek przeciwzakrzepowy podano dopiero po upływie 3 godzin, a do oddziału chirurgii naczyniowej z rozpoznaniem ostrego niedokrwienia kończyny lewej w przebiegu zakrzepicy pacjentka w trybie pilnym została przekazana dopiero po upływie kolejnych 2 godzin. Pacjentka z uwagi na stan swojego zdrowia bezwzględnie wymagała podania leku przeciwzakrzepowego w dniu poprzedzającym zabieg, w ramach profilaktyki operacyjnej. 
 

Podanie leku nieodnotowane w dokumentacji medycznej

 
W ocenie Komisji brak było jednak dowodów, że profilaktyka przeciwzakrzepowa została u pacjentki rzeczywiście wdrożona. Przedłożona przez Szpital karta obchodu lekarskiego nie stanowiła wystarczającego dowodu na podanie przez pielęgniarkę leku przeciwzakrzepowego. Owszem takie zlecenie zostało wpisane w dokumentację medyczną, nie odnotowano jednak, że rzeczywiście zostało ono wykonane. W karcie dokumentacji medycznej nie widniał żaden podpis pielęgniarki. Przesłuchiwane pielęgniarki zeznały, że brak takiej informacji nie powoduje jeszcze, że profilaktyka przeciwzakrzepowa nie została pacjentce podana, ponieważ jest to stała procedura i nie istnieje taka możliwość, aby została ona w przypadku tej pacjentki pominięta. 
 
Warto w tym miejscu przypomnieć, że zgodnie §4 Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 kwietnia 2020 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania „wpisu w dokumentacji dokonuje się niezwłocznie po udzieleniu świadczenia zdrowotnego, z zapewnieniem niezaprzeczalności i integralności danych, a w dokumentacji w postaci papierowej w sposób czytelny i w porządku chronologicznym. Wpisy i zmiany wpisów opatruje się oznaczeniem osoby ich dokonującej zgodnie z § 10 pkt 3.  
 

Źródło zaniedbań

 
Dalsze przesłuchanie pielęgniarek dostarczyło informacji, które spowodowały, że w ocenie Komisji pojawiała się poważna wątpliwość co do rzetelności prowadzonej dokumentacji medycznej tejże pacjentki. Z zeznań jednej z pielęgniarek wynikało, że zwyczajowo w Szpitalu zostało przyjęte, iż dokumentację prowadzi ta pielęgniarka, która aktualnie dysponuje wolnym czasem, nie zaś ta, która daną czynność wobec pacjenta faktycznie wykonała. Przy czym informacje na temat stanu pacjentów są przekazywane pomiędzy pielęgniarkami w formie ustnej i na tej podstawie były dokonywane wpisy, w tym również wpisy dotyczące przedmiotowej pacjentki. Komisja dostrzegła, że stosowanie powyższych procedur mogło nieść za sobą duże ryzyko zaniedbania, które w konsekwencji mogło przyjąć postać niewykonania zleconych przez lekarza czynności.  
 
Komisja prowadząc postępowanie dowodowe dopatrzyła się również innych okoliczności, które świadczyły o rażącej nierzetelności w sposobie prowadzenia dokumentacji medycznej w Szpitalu. Odnotowano bowiem fakt pomiaru bólu u pacjentki w momencie, gdy chora przebywała już w innym szpitalu. Nadto komisja powzięła poważne wątpliwości, czy użyte w karcie obserwacji pielęgniarskiej sformułowanie „czucie zachowane” było rzeczywiście poprzedzone badaniem pacjentki. Osoba dokonująca wpisu nie potrafiła wyjaśnić co oznacza sformułowanie „NRS3/1” w sporządzonej przez siebie obserwacji. 
 

Brak należytej staranności…

 
Komisja zdecydowała, że w świetle zebranej dokumentacji medycznej, wyjaśnień stron postępowania oraz zeznań świadków, wysoce prawdopodobne jest, że podczas hospitalizacji pacjentki w Szpitalu X nie dopełniono należytej staranności podczas udzielania świadczeń zdrowotnych. Biorąc pod uwagę powyższe, Komisja orzekła, że wskazane przez pacjentkę okoliczności związane z jej hospitalizacją w Szpitalu należy kwalifikować jako zdarzenie medyczne w rozumieniu art. 67a ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. 
 
__________________________
 
Opinię przygotowała dr Edyta Wasilewska
 
Edyta Wasilewska – prawnik, doktor nauk prawnych, członek Wojewódzkiej Komisji ds. Orzekania o Zdarzeniach Medycznych, nauczyciel akademicki. Jej działalność zawodowa oraz naukowa oscylują wokół prawa cywilnego/gospodarczego, medycznego oraz prawa ochrony danych osobowych, w tym danych osobowych medycznych. Pełni funkcję Inspektora Ochrony Danych Osobowych w podmiotach publicznych, Audytor, Trener RODO, Prawnik dla podmiotów wykonujących działalność leczniczą, autorka ponad 40 skutecznie wdrożonych polityk ochrony danych osobowych w korporacjach medycznych oraz podmiotach administracji publicznej. Prelegent podczas licznych konferencji naukowych i komercyjnych o tematyce prawno-medycznej. Autorka publikacji naukowych, w tym książki: „Metodyka pracy adwokata i radcy prawnego w sprawach medycznych o zadośćuczynienie” (wyd. C.H.Beck), „Ustawa o zawodzie farmaceuty. Komentarz” [red.] (wyd. C.H.Beck), Współautorka komentarza do przepisów dotyczących przetwarzania danych osobowych w ustawach: prawo o prokuraturze, ustawa o samorządzie województwa, ustawa o samorządzie powiatowym (wyd. C.H.Beck). Obecnie praca nad komentarzem do: Ustawy o badaniach klinicznych produktów leczniczych stosowanych u ludzi [red.] oraz Ustawy o ochronie zdrowia psychicznego (wyd. Wolters Kluwer).
 
__________________________
 
Zespół Wsparcia MEDchart służy pomocą 7 dni w tygodniu przez całą dobę. Skontaktuj się z nami telefonicznie +48 511 501 999 lub mailowo na [email protected].
 

 

Powrót
Copyright © MEDchart 2024
Code & Design SWIFT