Nowe rozporządzenie o dokumentacji medycznej – jakie zmiany wprowadza?

Na początek uspokajamy – prowadzenie dokumentacji medycznej na zasadach określonych wuprzednio obowiązującym rozporządzeniu z dnia 9 listopada 2015 r. jest nadal możliwe do końca 2020 roku. Najistotniejszą zmianą wnikającą z nowego rozporządzenia jest informacja, że dokumentacja prowadzona przez podmioty udzielające świadczeń zdrowotnych powinna być prowadzona w postaci elektronicznej. Dokumentacja może być prowadzona w postaci papierowej, jeżeli przepis rozporządzenia tak stanowi lub warunki organizacyjno-techniczne uniemożliwiają prowadzenie dokumentacji w postaci elektronicznej. Przy czym podkreślenia wymaga, że dokumentacja medyczna może być prowadzona wyłącznie w jednej formie – elektronicznej albo papierowej. Konsekwentnie w wersji elektronicznej powinny być przekazywane także skierowania na badania diagnostyczne, konsultacje czy leczenie. Ponadto nowe rozporządzenie precyzuje także, co stanowi dokumentację medyczną, jak należy ją prowadzić oraz jaką dokumentację uważa się za zabezpieczoną.

Co stanowi dokumentację medyczną?

Rozporządzenie rozróżnia dwie kategorie dokumentacji medycznej: dokumentację indywidualną oraz dokumentację zbiorczą:

1) Dokumentacja indywidualna – dotyczy poszczególnych pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych. Można zaliczyć do niej m.in. historię zdrowia, wyniki badań diagnostycznych wraz z opisem, skierowanie na badania diagnostyczne, czy książeczkę zdrowia dziecka. Dokumentacja indywidualna powinna zawierać m.in. oznaczenie podmiotu i pacjenta, informację o osobie udzielającej świadczeń zdrowotnych, dane dotyczące stanu zdrowia pacjenta, a także adres poczty elektronicznej, na który może być przekazywana dokumentacja. (Pełna treść: § 2)

2) Dokumentacja zbiorcza – dotyczy ogółu pacjentów lub określonych grup pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych. Powinna zawierać m.in. oznaczenie podmiotu, numer kolejny wpisu, imię i nazwisko pacjenta wraz z numerem PESEL oraz informacje o osobie udzielającej świadczeń zdrowotnych. (Pełna treść: § 2)

Ponadto dokumentację indywidualną można podzielić na wewnętrzną i zewnętrzną:

1. Dokumentacja wewnętrzna – przeznaczona jest na potrzeby podmiotu. Zaliczyć do niej można m.in. historię choroby, kartę wizyty czy kartę medycznych czynności ratunkowych.
2. Dokumentacja zewnętrzna – przeznaczona jest na potrzeby pacjenta i zalicza się do niej m.in. skierowania, książeczkę zdrowia dziecka, kartę przebiegu ciąży czy zaświadczenia, opinie i orzeczenia. (Pełna treść: § 2)

Rozporządzenie opisuje także, jaki rodzaj dokumentacji powinni prowadzić lekarze, pielęgniarki, położne, fizjoterapeuci, a także stomatolodzy i ortodonci. Nie zabrakło również rozdziału dotyczącego prowadzenia dokumentacji z zakresu opieki zdrowotnej nad uczniami, którą stanowi karta profilaktycznego badania i dokumentacja prowadzona przez higienistkę środowiskową lub pielęgniarkę środowiska nauczania i wychowania.

Szczególne rodzaje dokumentacji

Do szczególnych rodzajów dokumentacji zaliczyć można wykaz recept prowadzony przez lekarza wystawiającego je w postaci papierowej dla siebie lub dla swoich najbliższych. Wykaz taki powinien zawierać: numer wpisu, datę wystawienia recepty, numer PESEL, rozpoznanie choroby, nazwę produktu leczniczego, a także jego ilość, postać, dawkę i sposób przyjmowania. Przepisy działają podobnie w przypadku pielęgniarek i położnych.

Ponadto w przypadku prowadzenia dokumentacji w formie elektronicznej będzie przysługiwało zwolnienie z prowadzenia wykazu, pod warunkiem, że wykorzystywany system teleinformatyczny umożliwi automatyczne wygenerowanie takich dokumentów.

Udostępnianie informacji lub dokumentacji medycznej

Już teraz wiemy, że pacjent może decydować o tym, kto i jakie informacje na temat jego stanu zdrowia może uzyskać od placówki medycznej. Do tej pory taką informację pacjent przekazywał poprzez wypełnienie formularza w formie pisemnej. Aktualne przepisy Rozporządzenia wprowadzają możliwość złożenia przez pacjenta m.in. oświadczeń dotyczących udzielania informacji o stanie zdrowia oraz dostępu do dokumentacji medycznej za pośrednictwem Internetowego Konta Pacjenta. Poinformowanie o możliwości skorzystania z IKP jest obecnie obowiązkowe.

W przypadku gdy dokumentacja jest udostępniana w formie wydruku, osoba upoważniona przez podmiot potwierdza jego zgodność z dokumentacją i opatruje swoim oznaczeniem, zawierającym imię (imiona), nazwisko, stanowisko i podpis.

Dane osobowe pacjenta

Do tej pory w karcie pacjenta umieszczano jego dane osobowe takie jak: imię i nazwisko, adres, płeć, data urodzenia i PESEL. Nowe przepisy stanowią, że jeżeli w dokumentacji medycznej jest już zapisany numer PESEL, nie ma konieczności uzupełniania informacji o datę urodzenia czy płeć. Ponadto dotychczasową dokumentację medyczną będzie należało uzupełnić o adres poczty elektronicznej lub elektronicznej skrzynki podawczej pacjenta odpowiedni do przekazywania dokumentacji medycznej.

Bezpieczeństwo dokumentacji medycznej

Podmiot leczniczy prowadzący dokumentację medyczną w wersji elektronicznej musi w odpowiedni sposób zabezpieczać przechowywane dane. Rozporządzenie uznaje dokumentację medyczną za zabezpieczoną, jeżeli w sposób ciągły są spełnione łącznie następujące warunki:

1) jest zapewniona jej dostępność wyłącznie dla osób uprawnionych wskazanych w przepisach o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta oraz innych przepisach prawa powszechnie obowiązującego;

2) są zastosowane metody i środki ochrony dokumentacji, których skuteczność w czasie ich zastosowania jest powszechnie uznawana.

Ponadto odpowiednio zabezpieczona dokumentacja wymaga m.in. aktualizacji oprogramowania, stosowania odpowiednich procedur zabezpieczania i przetwarzania dokumentacji, szacowania i zarządzania ryzykiem zagrożenia oraz ciągłej kontroli zabezpieczeń. (Pełna treść: § 1)

Według aktualnie obowiązującego Rozporządzenia, dokumentacja w wersji elektronicznej może być prowadzona przy pomocy systemów teleinformatycznych, które muszą spełniać odpowiednie wymagania w tym m.in:

• umożliwiać stały dostęp do danych dla osób uprawnionych oraz posiadać odpowiednie zabezpieczenia przed osobami nieuprawnionymi;
• dawać możliwość identyfikacji osoby sporządzającej lub edytującej dokumentację wraz z informacjami o czasie dokonanej zmiany;
• zapewniać możliwość wydruku oraz eksportu danych.

(Pełna treść: § 1)

Warto wspomnieć, że aplikacja dla lekarzy MEDchart była i jest dostosowana do aktualnych wymogów prawnych.

Podpisywanie dokumentacji elektronicznej

Rozporządzenie precyzuje, że dokumentację w postaci elektronicznej będzie można podpisać wyłącznie, korzystając z profilu zaufanego, PUE ZUS lub z kwalifikowanego podpisu elektronicznego.

Dotychczas dopuszczalne było stosowanie różnych form podpisu, w tym tych dostarczonych przez producenta oprogramowania służącego do prowadzenia dokumentacji. Podpis taki będzie można wykorzystywać jedynie do podpisywania dokumentacji wewnętrznej.

Nowe wzory dokumentacji medycznej – karta obserwacji porodu i książeczka zdrowia dziecka

Rozporządzenie Ministra Zdrowia przewiduje także nowe wzory karty obserwacji porodu i książeczki zdrowia dziecka, które stanowią załączniki do Rozporządzenia. Książeczka zdrowia dziecka prowadzona będzie wyłącznie w postaci papierowej i wydawana jest przez podmiot leczniczy, w którym wystąpił poród lub do którego przyjęto noworodka urodzonego w warunkach poza szpitalnych.

Książeczka zdrowia powinna być okazywana przy każdej wizycie czy badaniu. Zawiera informacje dotyczące m.in. okresu prenatalnego, porodu, stanu po urodzeniu, badań profilaktycznych czy przebytych chorób. Wpisów do niej może dokonywać lekarz lub pielęgniarka po udzieleniu świadczenia. Książeczki zdrowia dziecka wydane przed 31.12.2020 r.  zachowują swoją ważność i nie trzeba ich wymieniać.

Podsumowując:

• od 1 stycznia 2021 roku możliwe będzie prowadzenie dokumentacji wyłącznie w jednej formie – papierowej lub elektronicznej (ze wskazaniem na wersję elektroniczną),
• obowiązkowe staną się e-skierowania,
• dokumentację będzie można podpisywać wyłącznie korzystając z profilu zaufanego, PUE ZUS lub z kwalifikowanego podpisu elektronicznego,
• dokumentację będzie należało uzupełnić o adres e-mail pacjenta oraz poinformować go o możliwości korzystania z IKP.

Na dostosowanie się do nowych przepisów podmioty lecznicze mają czas do końca 2020 r.

Jednocześnie przypominamy i zachęcamy do przetestowania aplikacji MEDchart, która umożliwia przetwarzanie dokumentacji medycznej zgodnie z obowiązującymi przepisami i spełnia najwyższe normy dotyczące bezpieczeństwa.

Źródła:

http://prawo.sejm.gov.pl/isap.nsf/download.xsp/WDU20200000666/O/D20200666.pdf

https://gazetalekarska.pl/?p=55308

https://gazetalekarska.pl/?p=55629

https://medycynaprywatna.pl/nowe-rozporzadzenie-w-sprawie-dokumentacji-medycznej/

https://jamano.pl/nowe-rozporzadzenie-w-sprawie-dokumentacji-medycznej/

https://rodowfirmie.com.pl/blog/dokumentacja-medyczna-wazne-zmiany-od-15-kwietnia-2020-r/

https://www.ispoz.pl/2020/04/17/nowe-rozporzadzenie-w-sprawie-dokumentacji-medycznej/